home mail map  

Частное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования

«Учебно-
производственный
комбинат»

Анкета по электробезопасности

 

Частное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования 
«Учебно-производственный комбинат», пр.Добролюбова,13, т.498-14-14, www.spb-upk-d13.ru

А Н К Е Т А

    Слушателя курса ________________________________________Группа________

(заполняется преподавателем в УПК)

1. Фамилия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

имя

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

отчество

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                                                                                                                                    2. Образование, наименование учебного заведения___________________________

______________________________________________________________________________

3. Специальность по диплому_____________________________________________

4. Место работы (название организации, адрес)

_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________                  

5. Мобильный тел.______________________________________________________

6. Стаж работы в занимаемой должности ___________________________________

7. Занимаемая должность ________________________________________________

8. Имеющаяся группа по эл.безопасности ___________________________________

9. Требуемая группа по эл.безопасности____________________________________

10. Проверка знаний проводилась в комиссии (наименование организации) _______________________________ дата _______________________

 

Мера ответственности (выбрать):

 

1) административно-технический персонал;
2) адм.-технич. персонал без права оперативно-ремонтного и выдачи нарядов и распоряжений сроком на 3 года;

3) электротехнологический персонал;
4) оперативно-ремонтный персонал;

5) оперативный персонал;

6) ремонтный персонал;
7) допущен к инспектированию электроустановок своей организации
.

 

ЗАПОЛНЯЕТСЯ НА ЭКЗАМЕНЕ

Результаты проверки знаний:

 

Дата экзамена

Сдано

Не сдано