Анкета по электробезопасности

Частное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования 
«Учебно-производственный комбинат», пр.Добролюбова,13, т.498-14-14, www.spb-upk-d13.ru

А Н К Е Т А

    Слушателя курса ________________________________________Группа________

(заполняется преподавателем в УПК)

1. Фамилия

имя

отчество

                                                                                                                                                                                                                                    2. Образование, название учебного заведения______________________________

_____________________________________________________________________________

3. Специальность по диплому_____________________________________________

4. Место работы  _______________________________________________________

5. Мобильный тел.; e-mail , ДАТА РОЖДЕНИЯ___________________________

______________________________________________________________________

6. Стаж работы в занимаемой должности ___________________________________

7. Занимаемая должность ________________________________________________

8. Имеющаяся группа по эл.безопасности _________________________________

9. Требуемая группа по эл.безопасности____________________________________

10. Группа - промышленная\ непромышленная (выбрать)_________________

11. Предыдущая проверка знаний проводилась в (наименование организации) ______________________________________ дата _______________________

Мера ответственности (выбрать):

1) административно-технический персонал;
2) адм.-технич. персонал без права оперативно-ремонтного и выдачи нарядов и распоряжений сроком на 3 года;

3) электротехнологический персонал;
4) оперативно-ремонтный персонал;

5) ремонтный персонал;
6) персонал, инспектирующий электроустановки своей организации, сроком на 3 года.

ЗАПОЛНЯЕТСЯ НА ЭКЗАМЕНЕ

Результаты проверки знаний:

Частное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования 
«Учебно-производственный комбинат», пр.Добролюбова,13, т.498-14-14, www.spb-upk-d13.ru

А Н К Е Т А

    Слушателя курса ________________________________________Группа________

(заполняется преподавателем в УПК)

1. Фамилия

имя

отчество

                                                                                                                                                                                                                                    2. Образование, название учебного заведения______________________________

_____________________________________________________________________________

3. Специальность по диплому_____________________________________________

4. Место работы  _______________________________________________________

5. Мобильный тел.; e-mail , ДАТА РОЖДЕНИЯ___________________________

______________________________________________________________________

6. Стаж работы в занимаемой должности ___________________________________

7. Занимаемая должность ________________________________________________

8. Имеющаяся группа по эл.безопасности _________________________________

9. Требуемая группа по эл.безопасности____________________________________

10. Группа - промышленная\ непромышленная (выбрать)_________________

11. Предыдущая проверка знаний проводилась в (наименование организации) ______________________________________ дата _______________________

Мера ответственности (выбрать):

1) административно-технический персонал;
2) адм.-технич. персонал без права оперативно-ремонтного и выдачи нарядов и распоряжений сроком на 3 года;

3) электротехнологический персонал;
4) оперативно-ремонтный персонал;

5) ремонтный персонал;
6) персонал, инспектирующий электроустановки своей организации, сроком на 3 года.

ЗАПОЛНЯЕТСЯ НА ЭКЗАМЕНЕ

Результаты проверки знаний: