Анкета по электробезопасности
Частное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования
«Учебно-производственный комбинат», пр.Добролюбова,13, т.498-14-14, www.spb-upk-d13.ru
А Н К Е Т А
Слушателя курса ________________________________________Группа________
(заполняется преподавателем в УПК)
1. Фамилия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
имя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отчество
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Образование, наименование учебного заведения___________________________
______________________________________________________________________________
3. Специальность по диплому_____________________________________________
4. Место работы (название организации, адрес)
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. Мобильный тел.______________________________________________________
6. Стаж работы в занимаемой должности ___________________________________
7. Занимаемая должность ________________________________________________
8. Имеющаяся группа по эл.безопасности ___________________________________
9. Требуемая группа по эл.безопасности____________________________________
10. Проверка знаний проводилась в комиссии (наименование организации) _______________________________ дата _______________________
Мера ответственности (выбрать):
1) административно-технический персонал;
2) адм.-технич. персонал без права оперативно-ремонтного и выдачи нарядов и распоряжений сроком на 3 года;
3) электротехнологический персонал;
4) оперативно-ремонтный персонал;
5) оперативный персонал;
6) ремонтный персонал;
7) допущен к инспектированию электроустановок своей организации.
ЗАПОЛНЯЕТСЯ НА ЭКЗАМЕНЕ
Результаты проверки знаний:
|
Дата экзамена |
Сдано |
Не сдано |
|
|
|