Форма ОБРАЩЕНИЯ в Ростехнадзор
В Северо-Западное управление Ростехнадзора
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аттестации в области промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики
Направляется на аттестацию:
|
1 |
Фамилия Имя Отчество |
|
|||||
|
2 |
Дата рождения |
|
|||||
|
3 |
Данные документа, удостоверяющего личность |
|
|||||
|
4 |
Занимаемая должность |
|
|||||
|
5 |
Название организации |
|
|||||
|
6 |
Адрес организации |
|
|||||
|
7 |
ИНН организации |
|
|||||
|
8 |
Телефон, факс, e-mail организации |
|
|||||
|
9 |
Причина аттестации (первичная, периодическая, внеочередная) |
|
|||||
|
10 |
Информация об уплате государственной пошлины |
|
|||||
|
11 |
Категория работника |
|
Работник, ответственный за осуществление производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности организации, эксплуатирующей опасный производственный объект |
||||
|
|
Работник, являющийся членом аттестационной комиссии организации, осуществляющей деятельность в области промышленной безопасности |
||||||
|
|
Работник, являющийся специалистом, осуществляющим авторский надзор в процессе строительства, реконструкции, капитального ремонта, технического перевооружения, консервации и ликвидации опасных производственных объектов |
||||||
|
|
Иная категория
|
||||||
|
12 |
Области аттестации |
А |
Б |
Г |
Д |
||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
«____» ___________________20____г. Подпись ___________________
Согласен на обработку персональных данных
«____» ___________________20____г. Подпись ___________________
К заявлению прилагается: копия документа о квалификации – 1 лист (если надо)
А ТАКЖЕ ПРИЛАГАЕТСЯ ФОРМА ДОВЕРЕННОСТИ ОТ ОРГАНИЗАЦИИ
На бланке предприятия
В секретариат ТАК
Северо-Западного управления Ростехнадзора
ДОВЕРЕННОСТЬ
Настоящей доверенностью (Ваша организация) доверяет представителю ЧОУ ДПО «УПК» (юридический адрес: 197198, СПб, пр. Добролюбова, 13, ИНН: 7813084120 КПП: 781301001 ОГРН 1027806877856) представлять интересы (Вашей организации) в Территориальной аттестационной комиссии СЗУ Ростехнадзора и совершать следующие действия:
подавать документы на аттестацию и получать протоколы в Территориальной аттестационной комиссии Северо-Западного управления Ростехнадзора.
Доверенность действительна в течение одного года с момента ее заверения без права передоверия.
....11.2019г
(дата)
Генеральный директор (Вашей организации) ФИО
Юридический адрес:
Фактический адрес:
e-mail:
р/с
к/с 3
БИК
ИНН
КПП
ОГРН
ОКПО
ОКТМО
ОКВЭД